Bilan Client — Yoga Adapté & Personnalisé

Informations personnelles

Vos coordonnées

Prénom

Nom

Téléphone

Date de naissance

Date de la séance

État de santé

Informations médicales

Avez-vous des pathologies diagnostiquées ?

Hernie discale / Sciatique Hypertension / Problèmes cardiaques Problèmes de genou Épaule / Cervicales Grossesse Diabète Troubles respiratoires

Autre pathologie à préciser

Traitements médicaux en cours

Interventions chirurgicales passées

Zones de douleur ou d'inconfort

Localisez vos zones sensibles

Cochez les zones concernées

Lombaires / Bas du dos Cervicales / Nuque Épaules Hanches Genoux

Autre zone à préciser

Intensité de la douleur aujourd'hui

Aucune douleur Douleur intense

Cette douleur est-elle

Chronique (présente depuis longtemps) Ponctuelle (apparue récemment) Les deux

Comment vous sentez-vous aujourd'hui ?

Votre état du moment

Mon état général

Mon niveau de stress aujourd'hui

Aucun stress Stress intense

Y a-t-il quelque chose de particulier à prendre en compte aujourd'hui ?

Votre intention pour cette séance

Ce que vous cherchez aujourd'hui

Qu'attendez-vous de cette séance ? (plusieurs choix possibles)

Soulager une douleur physique Réduire le stress et l'anxiété Me recentrer et me reconnecter à moi Apprendre des exercices à pratiquer seul(e) Retrouver de l'énergie et de la vitalité Améliorer ma posture

Un mot libre sur ce que vous souhaitez

Votre pratique

Votre expérience du yoga

Avez-vous déjà pratiqué le yoga ?

Jamais — c'est ma première fois Quelques cours seulement Pratique régulière par le passé Je pratique régulièrement

Préférez-vous pratiquer

Sur chaise (plus accessible) Au sol sur tapis Je n'ai pas de préférence

Souhaitez-vous ajouter quelque chose ?

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exclusivement par Nathalie Magnier dans le cadre de votre suivi yoga adapté.

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